65-летнему мужчине выполнена операция по поводу протезирования левого тазобедренного сустава

65-летнему мужчине выполнена операция по поводу протезирования левого тазобедренного сустава. В течение 2-х дней послеоперационный период протекал без особенностей. На третий день отмечается ухудшение состояния, повышается температура тела до 38,2, тахикардия (ЧСС = 98/мин), одышка (24/мин). Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. Пациента переводят палату интенсивной терапии с подозрением на септическое состояние, назначатеся общий анализ крови, лактат крови, посев крови на гемокультуру.

Сепсис – опасное для жизни заболевание, вызванное неадекватной реакцией организма на инфекцию. Причиной сепсиа является неадекватный иммунный ответ организма, на инфекцию, главным образом, бактериальную, но также сепсис могут вызывать грибки, вирусы или паразиты.

 

Наиболее частыми органами, в которых локализуется первичная инфекция, являются легкие, головной мозг, мочевыводящие пути и органы брюшной полости. Факторами риска сепсиса являются очень молодой и пожилой возраст, ослабленная иммунная система, вызванная множеством различных состояний, включая рак, диабет, серьезные травмы или ожоги (1). В случае тяжелого сепсиса типичны органная дисфункция, артериальная гипотензия, тахикардия, тахипноэ и высокий уровень лактата.

Развитие сепсиса всегда обусловлено комбинацией факторов, связанных со свойствами инфекционного агента и сосотянием иммуннй системы пациента. Ранняя фаза сепсиса, характеризующаяся чрезмерным воспалительным ответом, может сопровождаться длительным периодом снижения функции иммунной системы (иммунный паралич). Существуют различные микробные факторы, которые могут вызывать септический воспалительный ответ. Инфекционный агент распознается по его специфическим молекулярным паттернам - консервативные структуры микроорганизмов (например, липополисахариды и флагеллин у грамотрицательных бактерий; липотейхоевая кислота и мурамилдипептид у грамположительных бактерий). Эти молекулярные паттерны распознаются клетками иммунной системы благодаря наличию у них специальных рецепторов таких как толл- подобные рецепторы и Nod-подобные рецепторы. Эти рецепторы играют важную роль в реализации механизмов врожденного иммунитета.

Активация этих рецепторов запускает внутриклеточный сигнальный каскад, что далее приводит к экспрессии провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина 6, Фактора некроза опухоли). Цитокины могут активировать факторы свертывания крови, и приводить к повреждению эндотелия кровеносных сосудов, что в свою очередь индуцирует вутрисосудистое тробообразование в мелких сосудах и как следстве этого развивается полиорганная недостаточность (2).

Эффективность терапии сепсиса прямо зависит от времени ее начала – чем раньше от момента начала заболевания тем больше шансов у пациента выжить.В связи с этим Ранняя диагностика этой паталогии является критиченски важной для судьбы больного. Раннее начало специфической антибактериальной терапии является ключевым фактором снижения смертности.

Недавно было принята новый консенсус по определению сепсиса «Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока».В данном документе предлагается использовать специальную быструю шкалу оценки полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом (qSOFA). Эта шкала использует только три симптома для оценки септического состояния пациента: измененный психический статус, учащенное дыхание и низкое кровяное давление (4). При наличии подозрения на сепсис и соответвие состояния пациента как минимум двум критериям шкалы qSOFA позволяет диагностировать у пациента сепсис.

В данном консенсусе пересмотрены также другие определения и термины, касающиеся сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока и органной дисфункции (4). Отсутвие своевременного лечения септического состояние может быстро привести к тяжелому сепсису и далее септическому шоку с признаками выраженного нарушения гемодинамики. Данное состояние дает крайне мало шансов пациенту на выживание. (5). Дифференциальный диагноз сепсиса сложен и должен исключать неинфекционные состояния, которые могут вызывать признаки Синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), такие как острый панкреатит, ожоги, анафилактический шок, сердечная недостаточность и т. д. За последние годы в научной литературе было предложено множество индивидуальных биохимических маркеров сепсиса. Однако ввиду сложной патофизиологии сепсиса, до ностоящего времени отсутвует биомаркер, позволяющий надежно диагностировать сепсис. Как правило, клинические симптомы по-прежнему являются для врача ключевым диагностическим признаками для обнаружения сепсиса

Результаты общего анализа крови был получены на автомтической гематологическом анализаторе XN-2000 (таблица 1-3). Данный прибор является автоматической аналитической системой нового покаления, позволяющей выполять не только высокоточный пордсчет и дифференцровку клеточных элеменов крови, но и оценивать функциональное состояние основных клеток иммунного ответа (нейтрофилов, лимфоцитов). Данный прибор может иметь встроенные каналы дополнительной оценки ретикулоцитарного звена, высокеоточного подсчета и оценки активности тромбоцитов, а также клеточного анализа жидкостей тела (ликвор, серозщные жидкости, синовиальная жидкость).

Результаты оценки белого ростка кроветворения пациента при помощи XN-2000 обнаружили: абсолютный нейтрофилез на фоне нормального уровня лейкоцитов. При этом выявлено значительное увеличение отношения числа нейтрофилов к лимфоцитам (NEUT/LYMPH = 17), что является признаком активации врожденного иммунного ответа. Эта активация может быть следствием, как бактериальной инфекции, так и неинфекционной причины, например, иммунной реакции гиперчувствительности организма на имплантат

(Таблица 1).

В пользу бактериальной природы воспаления свидетельствовали следующие параметры XN-анализа:

  • Облако нейтрофилов на скатерограмме изменило свою форму и сместилось вверх об этом свидетельствует значительный рост показателя NEUT-RI = 64,8 FI (интенсивность флуоресценции нейтрофилов; нормальный уровень находится в диапазоне 42-50 FI). Такие изменения являются следствием увеличения функциональной активности нейтрофилов (увеличение их флуоресценции за счет активации синтеза провоспалительных цитокинов), а также увеличением в периферической крови палочкоядерных нейтрофилов. О последнем факте свидетельствует появление флага “Left Shift” и значение Q-флага 300% - в 3 раза превышение нормальных величин. Такой уровень Q-флага свидетельствует о уровне палочкоядерных нейтрофилов более 20%.
  • Несколько повышенный параметр AS-LYMPH = 0,5% (антителосинтезирующие лимфоциты; плазматические клетки) – следствие активации врожденного гуморального иммунного ответа.
  • Нормальный уровень лейкоцитов и лишь слегка повышенный уровень IG = 0,6% (незрелые гранулоциты) указывают на то, что анализ крови был выполнен в момент времени до полного развертывания лейкоцитов ответа оргаизма на инфекцию, который характерен для следующей фазы развития заболевания. При этом отмечается значительный рост уровня незрезых гранулоцитов (за счет их выброса из костного мозга) и выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (за счет мобилизации зрелых клеток из маргинального пула периферических кровеносных сосудов).
  • Нормальный уровень эозинофилов ставит под сомнение неинфекционную причину патологии.

Таблица 1. Показатели “Белого” ростка кроветворения

В канале RET выявлена патология эритропоэза, представленная отрицательным значением разности средней концентрации гемоглобина в ретикулоцитах и эритроцитах (показатель Delta-He) (Таблица 2). В норме уровень ретикулоцитарного гемоглобина (RET-He) выше эритроцитарного и эта разница составляет у здоровых людей составляект 4,3 – 7,3 пг. У нашего пациента значение Delta-He составило -1,1 пг, что явялется признаком острой инфекции. Механизм такого изменния данного показателя связан с синтезом в ответ на инфекцию гипсидин. Этот белок индуцирует секвестрацию железа в макрофагах и гепатоцитах, оганичивая тем самым доступность железа для внеклеточных патогенов. Этот механизм снижает доступность железа в том числе и для эритропоэза. Низкое содержание железа в плазме быстро вызывает гипоферремию, а снижение функциональной доступности железа в костном мозге приводит к снижению значения RET-He и впоследствии к отрицательному значению Delta-He.

Таблица 3. Показатели “Красного” ростка кроветворения

У пациента обнаружена тяжелая тромбоцитопения стандартным кондуктомектическим методом (PLT-I), которая подтвердилась при исследованиии в специфическом канале PLT-F (подсчет тромбоцитов флуорисцентным методом).

Таблица 3. Результаты подсчета тробмоцитов

Как известно, причиной тромбоцитопении может является либо нарушение их образования в косном мозге (центральная причина), либо повышенное потребление тромбоцитов в том числе за счет их активации и во влечение в процесс тромбообразования или разрушение тромбоцитов вследствие иммунной атаки (периферическая причина). В качестве критерия для дифференциальной диагностики этих двух причин может быть использован уровнь

Ret-He Ret RBC RBC-He delta-He IPF фракции незрелых тромбоцитов (IPF). Данный параметр доступен в канале PLT-F гематологических анализаторов серии XN.

У нашего пациента мы обнаружили увеличение показателя IPF до 10,3% (при референсных значениях 1,1-6,6%). Данный факт свидетельствует о том, что вероятнее всего причина тромбоцитопении у пациента переферическая и связана именно с сепсисом. Как известно, при тяжелых инфекционных процессах тромбоцитопения может быть обусловлена повышенным разрушением тромбоцитов в результате развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повреждения эндотелия и/или активации тромбоцитов с последующей их агрегацией, вызванной бактериальными эндотоксинами, прилипающими к мембранам тромбоцитов.

Также сочетание тробоцитопении и ростом уровня NEUT-RI > 57.3 (в нашем случае значение этого показателя 64,8) c чувствительностью 90.91% и специфичностью 80.60% свидетельствует о развитии септического ДВС (6).

Также вероятность наличия сепсиса у пациента подтверждает гиперлактатемия (4.2 ммоль/л), которая была обнаружена во время поступления в отделение интенсивной терапии.

Выводы:

  • Результаты анализа крови полученные при помощи анализатора XN-2000 (Sysmex, Япония) - с высокой вероятностью подтверждает инфекционную причину синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который развился у пациента.
  • У пациента вероятнее развилось гнойно септическое послеоперационное осложнение, которое явилось причиной сепсиса, одним из проявления которого стал синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
  • Диагноз бактериального сепсиса, был подтвержден, полученной на 2-й день после поступления в ОИТ, положительной гемокультурой (Streptococcus pyogenes).
  • Однако лечение сепсиса и ДВС было начато через 2 часа после поступления в ОИТ (сразу после получения результатов XN-анализа) в связи с высокой вероятностью наличия септического состояния по результатам анализа крови.

Литература

  1. Sepsis Questions and Answers. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). May 22, 2014.
  2. Nimah M & Brilli RJ (2003): Coagulation dysfunction in sepsis and multiple organ system failure. Crit Care Clin. Jul;19(3):441-58.
  3. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. (1992): Crit Care Med. Jun;20(6):864-74.
  4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. (2016): The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. Feb 23;315(8):801-10.
  5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R (2013): Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. Feb;41(2):580-637.
  6. Stiel L., Delabranche X., Galoisy A.-C. et al., “Neutrophil fluorescence: a new indicator of cell activation during septic shock-induced disseminated intravascular coagulation,”Critical Care Medicine, vol. 44, no. 11, pp. e1132–e1136, 2016.

 

iChroma™ PCT PLUS

iChroma™ PCT PLUS

Определение уровня прокальцитонина в цельной капиллярной крови, плазме и сыворотке крови

iChroma™ IL-6

iChroma™ IL-6

Количественное определение концентрации Интерлейкина-6 в цельной крови в том числе и капиллярной, сыворотке или плазме крови человека

iChroma™ CRP

iChroma™ CRP

Точное количественное определение С-реактивного белка в цельной крови, сыворотке или плазме крови человека

Edan i15

Edan i15

Портативный анализатор газов крови, электролитов и метаболитов

SUPER GL 2

SUPER GL 2

Автоматический анализатор глюкозы и лактата

Sysmex XN-2000

Sysmex XN-2000

Гематологическая станция модульного типа с расширенным параметрами производительности